Conjuntivitis

La conjuntivitis es una patología frecuente y representa aproximadamente el 1% de todas las consultas de atención primaria.

Afecta a pacientes de todos los grupos etarios y de cualquier clase socioeconómica y, por lo general, no pone en peligro la vista y resuelve por sí sola, aunque debe distinguirse de afecciones de mayor riesgo, como la gonorrea, la clamidia, el virus herpes simple (VHS), la uveítis y la queratitis microbiana (QM).

La ​​heterogeneidad de las presentaciones clínicas de la conjuntivitis está influenciada por la causa subyacente. La etiología depende de la edad del paciente, los factores de riesgo y la estación del año. La conjuntivitis viral es la causa más común de conjuntivitis infecciosa en la población adulta.

La conjuntivitis bacteriana es la segunda causa infecciosa más común en adultos y es responsable de la mayoría de los casos pediátricos. La conjuntivitis alérgica es la causa no infecciosa más común y afecta entre el 15% y el 40% de la población.

Este artículo describe las consideraciones clave al evaluar a pacientes con sospecha de conjuntivitis. 

La conjuntivitis se caracteriza por inflamación de la conjuntiva, una membrana delgada y transparente que cubre el interior del párpado y sobre la esclerótica hasta el limbo. La inflamación provoca la dilatación de los vasos conjuntivales, lo que genera hiperemia y edema. Generalmente se asocia a secreción.

Las causas más comunes de conjuntivitis son virales, bacterianas y alérgicas. Es importante diagnosticar con precisión la causa de la conjuntivitis para determinar el tratamiento correcto. El diagnóstico se realiza mediante una combinación de criterio clínico, teniendo en cuenta la historia y los síntomas del paciente, así como las pruebas pertinentes.

La conjuntivitis viral es la conjuntivitis infecciosa más común y más contagiosa. Puede tener un curso prolongado, con un período de incubación y transmisibilidad que dura de cinco a catorce días. Suele estar causada por adenovirus (65-90% de los casos), aunque puede ser causada por otros virus. Es altamente transmisible, comúnmente a través de piscinas contaminadas y el contacto con objetos contaminados. La transmisión ocurre en el 10-50% de los casos.

La conjuntivitis bacteriana puede ser causada por una variedad de bacterias, más comúnmente patógenos de especies de estafilococos, seguidos de S. pneumoniae y Haemophilus influenzae. Se observa más comúnmente en niños, aunque el tipo y el origen pueden variar dependiendo de la edad. La enfermedad puede ser bilateral o unilateral y típicamente dura de siete a diez días. Puede contraerse directamente de individuos infectados, a través de la proliferación anormal de la flora conjuntival nativa o por la propagación de la infección de los organismos que colonizan la mucosa nasal y sinusal del paciente.

La conjuntivitis alérgica se produce en respuesta a un alérgeno transitorio (p. ej., polen) o persistente (p. ej., ácaros del polvo doméstico).

Un historial de buena calidad puede indicar la causa de la conjuntivitis en muchos casos y debe incluir la duración y la naturaleza de los síntomas, el uso de lentes de contacto, la posibilidad de un cuerpo extraño o de lesión química ocular y cualquier otra característica asociada. 

Los pacientes suelen presentar síntomas que incluyen ojos rojos, lagrimeo, ardor y secreción pegajosa, que suele ser más notable al despertar. La afección puede transmitirse de un ojo al otro. Esto normalmente ocurre 2 o 3 días después de que el primer ojo esté afectado.

Los pacientes a menudo informan de un contacto reciente con alguien con ojos rojos (incubación de 3 a 5 días) o tienen síntomas de una infección reciente del tracto respiratorio. 

Existen dos grandes variedades de conjuntivitis bacteriana: conjuntivitis con inicio hiperagudo (<24 horas) de gravedad asociada con una rápida progresión; y conjuntivitis con inicio agudo o subagudo (gravedad moderada a grave).  Aproximadamente el 90% de los individuos afectados pueden presentar párpados pegajosos. Puede asociarse secreción purulenta y ardor ocular, pero son menos comunes. La combinación de tres signos, a saber, párpados con material pegajoso, ausencia de picazón y ausencia de antecedentes de conjuntivitis, son fuertes predictores de conjuntivitis bacteriana. Si el paciente describe antecedentes hiperagudos de conjuntivitis con abundantes cantidades de secreción purulenta, debe existir una sospecha clínica de conjuntivitis gonocócica, que es una enfermedad que amenaza la vista. 

Los pacientes con conjuntivitis alérgica suelen describir síntomas como eritema, lagrimeo, secreción, malestar o dolor ocular. El prurito es el síntoma más patognomónico porque es poco frecuente en otras afecciones oculares. 

Se podría seguir un enfoque similar para el examen en todos los casos de sospecha de conjuntivitis, y los diferentes hallazgos clínicos ayudarán a guiar la toma de decisiones en torno a la etiología subyacente más probable. Es importante utilizar equipo de protección personal al examinar a un paciente con sospecha de conjuntivitis debido al potencial del patógeno de ser altamente contagioso. Hay que realizar una buena higiene de manos, y usar guantes y un hisopo de algodón para examinar y tocar los párpados.

Hay que seguir un enfoque sistemático para el ojo. Comenzar midiendo la agudeza visual en ambos ojos. Revisar los párpados, el borde palpebral y la conjuntiva; puede observarse edema palpebral, quemosis y hemorragia subconjuntival. Evertir los párpados superior e inferior (esto puede ser rmejor después de la aplicación de anestesia tópica), y verificar si hay cuerpos extraños.

Buscar con cuidado pseudomembranas porque pueden ser difíciles de identificar. Estas aparecen como “láminas” ricas en fibrina amarillentas que cubren la conjuntiva y deben eliminarse para evitar la formación de simbléfaron (una condición anormal en la que la conjuntiva bulbar y palpebral forman una adherencia anormal entre sí). También es importante examinar la linfadenopatía preauricular, ya que es más frecuente en la conjuntivitis viral.

Se debe revisar el borde del párpado, ya que la blefaritis puede ser con frecuencia un factor que contribuya al desarrollo de síntomas similares a los de la conjuntivitis. Los hallazgos asociados con blefaritis incluyen eritema y edema del borde palpebral, escamas oleosas o costras grasosas en las pestañas o (si se usa una lámpara de hendidura) glándulas de Meibomio obstruidas.

Hay que instilar fluoresceína y examinar la córnea, verificando si hay captación de fluoresceína. A menudo hay erosiones epiteliales punteadas notables sobre la córnea. Hay que asegurarse de excluir una dendrita, porque esto sugiere queratitis por VHS. Otros diagnósticos diferenciales con captación de fluoresceína pueden incluir QM o queratitis marginal, que requieren revisión oftálmica.

Los hallazgos comunes en la conjuntivitis bacteriana incluyen hiperemia, quemosis y grandes cantidades de secreción purulenta o mucopurulenta. Los hallazgos comunes en la conjuntivitis alérgica incluyen edema palpebral, inyección conjuntival difusa e hinchazón leve. En el examen con lámpara de hendidura, se pueden observar papilas sobre la conjuntiva palpebral. 

> Conjuntivitis viral

La tasa de precisión clínica en el diagnóstico de conjuntivitis viral es inferior al 50%. La conjuntivitis viral a menudo se diagnostica erróneamente como conjuntivitis bacteriana. Un hisopado para reacción en cadena de la polimerasa viral es útil para confirmar el diagnóstico. Si está disponible, se puede utilizar una prueba de adenovirus en el punto de atención, aunque por lo general también se debe enviar una PCR para confirmación.

El manejo sintomático es el pilar del tratamiento. Las compresas frías regulares en los ojos, así como las gotas lubricantes según sea necesario, pueden ser efectivas para controlar los síntomas y el malestar del paciente. Si hay una formación notable de pseudomembrana, derivar a un oftalmólogo para su eliminación. Si hay dificultades para acceder a los servicios especializados, las pseudomembranas se pueden eliminar pasando un hisopo de algodón por la superficie de la conjuntiva palpebral. Si hay resistencia, se pueden utilizar fórceps finos; esto se hace mejor con la lámpara de hendidura. Se debe utilizar anestesia tópica en todos los casos. Si hay pseudomembranas, será necesario utilizar esteroides tópicos regulares. Estos deben administrarse en conjunción con un oftalmólogo o un optometrista.

Se debe limitar inicialmente el seguimiento personal debido a la naturaleza infecciosa de la enfermedad. El paciente debe tener varias semanas de licencia para reducir el riesgo de transmisión. Si los síntomas empeoran o no resuelven en dos o tres semanas, el médico de cabecera debe volver a examinar al paciente y derivarlo si persisten las inquietudes.

Es importante educar al paciente sobre la historia natural de la enfermedad. Las características clave incluyen que es una enfermedad autolimitada y puede empeorar en los primeros días. La conjuntivitis viral generalmente resuelve en dos o tres semanas. El paciente debe mantener precauciones de contacto para minimizar la propagación. Estas precauciones incluyen lavarse las manos con regularidad y no compartir ropa de cama y toallas. La enfermedad sigue siendo contagiosa durante 10 a 14 días después de que aparecen los síntomas y mientras los ojos estén sintomáticos. Si el paciente es usuario de lentes de contacto, debe desechar las lentes anteriores y utilizar nuevas una vez que haya estado asintomático durante una semana.

 > Conjuntivitis bacteriana

Si hay secreción abundante, se debe enviar un hisopado bacteriano para microscopía y cultivo.

Si hay un curso prolongado de conjuntivitis, se debe tomar un hisopado y enviarlo para PCR de clamidia. Si existe preocupación de que se trate de conjuntivitis gonocócica, se debe enviar un hisopado para tinción de Gram urgente porque la afección es potencialmente mortal.

La mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana son autolimitados y resolverán por sí solos en una o dos semanas desde su presentación. No hay diferencias significativas entre las diversas gotas oftálmicas con antibióticos de amplio espectro para lograr una cura clínica. Los antibióticos reducirán el período de infectividad, aunque hay un beneficio limitado.

El tratamiento empírico inicial para la conjuntivitis bacteriana aguda no grave es un antibiótico de amplio espectro (como el cloranfenicol) cuatro veces al día durante cinco a siete días. También se pueden utilizar ungüentos antibióticos, ya que en general no contienen conservantes. Los ungüentos son bastante viscosos y pueden causar visión borrosa después de la aplicación, porque esto puede limitar el uso del tratamiento por parte del paciente.

El manejo sintomático, utilizando compresas frías en los ojos, así como las gotas lubricantes según sea necesario, puede ser eficaz para controlar los síntomas y el malestar del paciente.

La conjuntivitis gonocócica debe tratarse inmediatamente con 1g de ceftriaxona intravenosa o intramuscular. Tratar simultáneamente con 1g de azitromicina oral para cubrir la clamidia e investigar otras infecciones de transmisión sexual. El paciente debe tener una revisión oftalmológica el mismo día, ya que la conjuntivitis gonocócica es una emergencia ocular y puede provocar derretimiento y perforación de la córnea.

La mayoría de los casos de conjuntivitis bacteriana son autolimitados y no requieren seguimiento. Si los síntomas duran más de una semana, considerar otros posibles factores contribuyentes. Si la conjuntivitis no se resuelve, investigar clamidia como causa potencial.

>  Conjuntivitis alérgica

No se necesitan investigaciones complementarias. El tratamiento de base implica evitar los alérgenos y controlar los síntomas. Los antihistamínicos tópicos (como la olopatadina) pueden ser útiles para reducir los síntomas, aunque pueden pasar varias semanas antes de que se observe un efecto completo. Algunos de estos antihistamínicos pueden causar inicialmente una sensación de escozor en los ojos, por lo que los pacientes pueden ser reacios a usarlos. El tratamiento sistémico con antihistamínicos orales puede ayudar a aliviar los síntomas. Si no se pueden controlar los síntomas con antihistamínicos tópicos y orales, se debe derivar al paciente a un oftalmólogo para que agregue esteroides tópicos. 

Blefaritis. Es uno de los trastornos oculares más frecuentes, afecta hasta al 40% de la población. Los síntomas comunes incluyen eritema, sensación de ardor, irritación, lagrimeo, costras y picor en los párpados. Estos síntomas suelen empeorar por la mañana. El tratamiento incluye compresas tibias y masaje y frotamiento de párpados. Como es una enfermedad crónica, la higiene de los párpados debe realizarse incluso después de que se haya resuelto una exacerbación aguda.

Blefaroconjuntivitis. Es una enfermedad oftálmica que implica la inflamación tanto del párpado como de la conjuntiva. Los síntomas suelen incluir irritación ocular con sensación de cuerpo extraño, junto con la formación de costras en los párpados con ojos rojos. Los síntomas suelen ser peores por la mañana y los pacientes pueden reportar que los párpados están cerrados al despertar. El pilar del tratamiento es la higiene de los párpados.

Obstrucción del conducto nasolagrimal. Puede ocurrir como una entidad congénita o adquirida. Los síntomas y signos comunes incluyen epifora unilateral, típicamente crónica, lago lacrimal elevado, acumulación de fluoresceína y posiblemente eritema periocular secundario al uso de pañuelos.

Molusco contagioso (MC). Es un virus ADN que infecta la piel y las membranas mucosas, lo que resulta en nódulos característicos. Puede presentarse como MC ocular secundario a nódulos palpebrales, lo que lleva a una conjuntivitis crónica por reacción de hipersensibilidad. Las lesiones son pápulas firmes y redondeadas de 2 a 5 mm de tamaño, rosadas o color piel con una superficie umbilicada brillante. Pueden presentarse en grupos o individualmente. Los síntomas comunes incluyen eritema, lagrimeo e irritación, a veces con prurito. El diagnóstico se basa en el raspado del nódulo y el envío a patología, junto con los hallazgos clásicos.

Queratitis microbiana. Es una infección bacteriana grave de la córnea que puede poner en peligro la visión. Los factores de riesgo incluyen todo aquello que pueda alterar la integridad del epitelio corneal, siendo el más común el uso de lentes de contacto (particularmente el uso nocturno o la desinfección inadecuada). Otros factores de riesgo incluyen traumatismos (especialmente material orgánico) y cambios en la superficie corneal (ojo seco, exposición). El diagnóstico se basa en una evaluación con fluoresceína que muestra una úlcera corneal, con infiltrado circundante (apariencia blanca u opaca dentro del estroma corneal) y posiblemente células dentro de la cámara anterior. El tratamiento debe incluir la derivación el mismo día a un oftalmólogo para tratamiento continuo.

Queratitis por VHS. Es una causa común de ojo rojo y puede causar blefaroconjuntivitis. Es típicamente unilateral, pero puede ocurrir bilateralmente. Los factores de riesgo incluyen episodios previos de queratitis por VHS, antecedentes de lesiones activas por VHS o contacto reciente con una lesión activa por VHS. El diagnóstico se basa en la evaluación con fluoresceína que muestra una dendrita clásica (enfermedad epitelial), pero también puede presentarse como una queratopatía puntiforme superficial, inyección conjuntival leve, rubor ciliar u opacificación del estroma corneal. El tratamiento incluye tratamiento antiviral oral durante 10 a 14 días con valaciclovir, famciclovir o aciclovir. Se recomienda una revisión por oftalmología para el examen seriado de la córnea y considerar la introducción de esteroides tópicos. 

La conjuntivitis es común y puede ser difícil de diagnosticar, con numerosos diagnósticos diferenciales que incluyen QM, cuerpo extraño y blefaritis. Se debe utilizar una historia clínica dirigida y un examen minucioso, que incluya agudeza visual, evaluación de los párpados y los márgenes palpebrales y pruebas de fluoresceína. Los hisopos oculares pueden ser útiles para distinguir la etiología subyacente, y así guiar el tratamiento. Es importante asegurar que los pacientes comprendan la probable progresión de la enfermedad.  

Traducción y resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa